清河县医疗保障局关于开展2023年度第一次内部随机抽查工作方案

清河县医疗保障局文件

清医保〔2023〕9号

 

 

清河县医疗保障局

关于开展2023年度清河县医疗保障局第一次内部随机抽查工作方案

 

为贯彻落实县政府关于“双随机、一公开”监管工作决策部署，深入推进医疗保障部门基金监管“双随机、一公开”工作，根据制定2023年度《清河县医疗保障局开展“双随机、一公开”随机抽查计划》及《随机抽查事项清单》，进一步确保我县医保基金的安全，保障全县参保人员的合法权益。现结合我局工作实际，制定本方案。

一、任务目标

进一步完善随机抽查工作机制,整合内部抽查工作流程,强化随机抽查工作标准化、规范化建设,实现“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化；探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等结合机制,提高双随机抽查的精准性和问题发现率,确保随机抽查的震慑力；确保检查对象年度随机抽查占比达标，抽查结果100%公示。

二、工作要点

（一）抽查时间及抽查比例

按照年度抽查计划，定于2023年5月1日至6月30日对全县定点医药医疗机构开展随机抽查，运用企业信用风险分级分类开展。

（二）抽查人员

持有行政执法证的在编在岗人员。

（三）抽查内容

1、对单位和个人骗取医疗保险待遇和医疗保险基金支出的监督检查；

2、对定点医药机构开展基本医疗保险服务活动的监督检查；

3、医疗保障待遇领取情况。

4、对定点医药机构开展基本医疗保险服务活动的监督检查。

三、工作要求

（一）抽查过程中可采取实地核查、书面检查、网络监测等方式，提高问题发现能力，实现全过程留痕。随机检查结束后，按照“谁抽查、谁录入，谁查出、谁录入”的原则，将检查情况形成执法检查报告。

（二）强化抽查检查结果公示运用，随机抽查结束后会同职能科室在“双随机、一公开”监管平台进行公示，主动接受社会监督。对抽查发现的违法违规行为依法加大惩处力度，对涉嫌犯罪的及时移送司法机关。对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，形成有力震慑，增强市场主体守法自觉性。

2023年4月24日