关于开展2022年度城镇职工医疗保险定点医药机构年度考核的通知

清河县医疗保障局文件

清医保〔2023〕2号

 

 

清河县医疗保障局

关于开展2022年度城镇职工医疗保险定点医药机构年度考核的通知

 

根据河北省医疗保障局关于印发《河北省医疗保障定点医疗机构考核管理办法（试行）》《河北省医疗保障定点零售药店考核管理办法（试行）》的通知要求，我局将组织考核组于近期对县域内城镇职工医疗保险定点医药机构开展2022年度年终考核。结合工作实际，本次考核采取“现场查验+材料审验”的方式，按照各项指标进行综合考核，具体考核内容如下：

一、考核范围

全县城镇职工医疗保险定点医药机构

二、考核时间

2023年1月30日至2023年3月15日

三、考核内容

（一）定点门诊

1、基础管理。是否按规定维护、使用国家统一的医保编码；医保网络信息管理机制是否完善,是否严格执行信息网络管理有关规定,是否及时上传参保人员医疗费用明细 等信息,是否做好数据备份；是否实现医保电子凭证在挂号、就诊、支付等就医服务全流程使用；接入医保系统的终端不允许接入互联网。

2、就医管理。就诊时对参保人进行身份识别，查验参保人身份证、医保凭证；建立健全就诊、检查、治疗等登记制度；严格按照执业许可证批准的诊疗科目执业；严格按规定书写医疗文书，提供清单、费用清单、处方、医嘱记载相符；根据病情需要使用医保目录外药品或诊疗项目的,是否 书面告知参保人,并严格执行自费项目知情同意签字制度；是否存在拒绝为符合条件的参保人提供诊疗服务;是否存在拒收、推诿病人。

3、费用结算管理。严格落实执行明码标价规定；药品目录库、诊疗目录库对照规范；是否存在采取不正当手段诱导参保人医疗消费；串通参保人兑换现金骗取医疗保障基金；是否按规定向参保人提供有效、真实、完整的处方、费用结算单等相关材料。

4、医护人员管理。严格执行医护人员有关管理规定，做好人员培训、教育等日常管理工作。主要人员签订1年以上劳动合同且劳动合同在有效期内，按时足额缴纳职工医疗保险、养老保险等社会保险费；按规定做好本机构医师、护士等从业人员信息管理工作；医师、护士执业地点变更应及时做好变更手续；医护人员配备持续符合规定并按资格证件执业。

5、财务及药品管理。建立系统的药品进销存管理制度和会计核算制度；药品采购供应制度；药品安全管理制；使用会计电算化、建立系统完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、有效；按规定保管会计档案；按相关规定采购和管理药品、医疗耗材，建立按月盘点和对账制度，做到账账、账表、账单和账实相符。

（二）定点零售药店

1、基础管理。《药品经营许可证》、《营业执照》等证照合规、有效；医保网络信息管理机制是否完善,是否及时上传参保人员购药等信息,信息是否真实、准确、完整；是否按规定维护、使用国家统一的医保编码；是否实现医保电子凭证在身份认证、结算环节使用接入医保系统的终端不允许接入互联网。

2、经营管理。将定点零售药店管理宣传牌悬挂在明显位置；明确标识医保区和非医保区，设置医保专柜，医保区和非医保区分别摆放；积极配合医疗保障部门监督检查；按时提供相关检查资料；经营场所独立设置；不得为非定点零售药店或其他机构提供医保带刷卡服务；不得开设店中店等行为；提供24小时购药服务,为参保人员购药提供方便。

3、结算费用管理。药品价格合理，不得串换收费；不得为参保人购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗相关物品提供医保结算服务；不得串通参保人兑换现金骗取医保基金；按规定向参保人提供有效、真实、完整的收费票据及医保结算单等相关材料。

4、从业人员管理。是否为从业人员签订劳动合同，并足额缴纳社会保险；做好药店从业人员培训、教育等日常管理工作；从业人员应具有相应资质；严禁挂证。执业药师执业地点变更应及时做好变更手续。

5、财务及药品管理。使用会计电算化、建立系统完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、有效；按规定保管会计档案；按相关规定建立药品进销存台账，建立按月盘点和对账制度，做到账账相符、账实相符；落实处方审核、签字、保管相关规定；处方药销售符合要求。

6、数据管理。进销存系统与医保系统事实对接；药品费用同比增长率合理。

7、其他考核。配合医保工作，及时参加会议及按时报送相关材料等情况。

四、考核管理

(一)考核分值。定点医药考核及信用评价管理实行百分制，满分100分，按照年度考核及信用评价管理标准扣分，扣完为止。

(二)评级标准。根据考核及信用评价管理结果将定点医药机构分A级、B级、C级、D级。评级标准如下：

1.考核得分≥80分的为A级；

2.70分≤考核得分＜80分的为B级；

3.60分≤考核得分＜70分的为C级；

4.考核得分＜60分的为D级。

（三）考核方式。本次考核采取“现场查验+材料审核”的方式，按照各项指标进行综合考核（含稽核中心年度内检查结果)。

五、结果运用

(一)考核年度内因新增等原因履行医保服务协议时问不满3个月的定点医药机构，不纳入当年考核，保证金全部予以拨付：已满3个月未满一年的，正常进行考核。新纳入的定点医药机构，统一按照C级监管频度进行监管。定点因

药机构因违法、违规被解除协议的，不纳入当年考核，在协议解除10个工作日内扣除全部保证金；保证金不足的，应在协议解除前将不足部分资金予以追回。。

（二）考核等级与定点医药机构履约保证金扣拨、监管等级分类、医保服务协议续签、定点退出相挂钩。

1、考核为A级：返还全部履约保证金；下一年度按照0.5倍日常监管频度进行监管：续签医保服务协议；

2、考核为B级：扣除履约保证金的20％：按照日常监管频度进行监管；续签医保服务协议；

3、考核为C级：扣除履约保证金的40％；列为重点监管对象，按照1.5倍日常监管频度进行监管；通报批评，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议：连续两年考核为C级的，暂停医保服务3个月，按要求进行整改，整改不到位的，解除（终止）医保服务协议；

4、考核为D级：扣除履约保证金的60％：列入飞检对象，实行多频次、多方式监管：暂停医保服务3个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议；连续两年考核为D级的，解除（终止）医保服务协议。

5、定点医药机构有下列情形的，直接纳入医保信用“黑名单”：

(1)情节严重、性质恶劣，造成医保基金重大损失的；

(2)欺诈骗保被省级以上媒体曝光或造成重大社会影响的；

(3)骗取医保基金被司法判决的。

对纳入医保信用“黑名单”的定点医药机构，医疗保障部门解除（终止）其医保服务协议，按照有关规定，限期内禁止其法定代表人、主要负责人、直接责任人从事医保相关活动。

六、相关要求

考核组将对定点医药机构医保系统结算数据及HIS系统结算数据进行分析，同时受理参保人员举报。对发现的问题定点医药机构要即时整改，个别问题限期整改，并追回违规医保基金。情节严重的，交由行政机关处理。

 

 

附件：邢台市医疗保障定点医药机构考核表（门诊、药店）      

 

 

 

2023年1月30日

 

邢台市定点医药机构考核表（门诊、药店）.xls