清河县医保局关于开展2022年度定点医药机构、参保单位和个人遵守社会保险法律法规的“双随机、一公开”抽查方案

清河县医疗保障局文件

清医保〔2022〕10号

 

 

清河县医疗保障局

关于开展2022年度定点医药机构、参保单位和个人遵守社会保险法律法规的监督检查“双随机、一公开”抽查方案

 

为贯彻落实县政府关于“双随机、一公开”监管工作决策部署，深入推进医疗保障部门基金监管“双随机、一公开”工作，根据制定2022年度《清河县医疗保障局开展“双随机、一公开”随机抽查计划》及《随机抽查事项清单》，进一步确保我县医保基金的安全，保障全县参保人员的合法权益。现结合我局工作实际，制定本方案。

一、任务目标

进一步完善随机抽查工作机制,整合内部抽查工作流程,强化随机抽查工作标准化、规范化建设,实现“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化；探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等结合机制,提高双随机抽查的精准性和问题发现率,确保随机抽查的震慑力；确保检查对象年度随机抽查占比达标，抽查结果100%公示。

二、工作要点

（一）抽查时间及抽查比例

按照年度抽查计划，定于2022年7月6日至7月22日对全县定点医药医疗机构开展随机抽查，运用企业信用风险分级分类开展，其中信用风险分类等级为A级的按5%抽查，信用风险分类等级为B级的按15%抽查。

（二）抽查人员

持有行政执法证的在编在岗人员。

（三）抽查内容

1、医疗保障经办机构以及医疗机构、药品经营单位、个人等是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金行为。

2、定点医药机构是否存在骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为。

3、医疗保障待遇领取情况。

4、医保经办机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准情况。

三、工作要求

（一）抽查过程中可采取实地核查、书面检查、网络监测等方式，提高问题发现能力，实现全过程留痕。随机检查结束后，按照“谁抽查、谁录入，谁查出、谁录入”的原则，将检查情况形成执法检查报告。

（二）强化抽查检查结果公示运用，随机抽查结束后会同职能科室在“双随机、一公开”监管平台进行公示，主动接受社会监督。对抽查发现的违法违规行为依法加大惩处力度，对涉嫌犯罪的及时移送司法机关。对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，形成有力震慑，增强市场主体守法自觉性。

 

 

2022年7月5日