《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》的政策解读

《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》的政策解读

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》，11月3日，邢台市政府办公室印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（以下简称《实施细则》）。

一、出台背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。我市职工医保从2000年制度建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，统筹基金主要保障住院和门诊慢性疾病、特殊疾病，个人账户主要保障门诊小病和用药支出。随着社会经济的发展，人民就医需求的提高，个人账户保障功能不足，共济性不够，减轻群众门诊医疗费用负担效果不明显。为进一步增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，2021年9月23日，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》，要求各统筹区要结合本地实际，在2021年10月底前出台实施细则，2022年1月1日起执行。按照工作部署，我市对标省文件精神，逐条研究建立健全职工医保门诊共济保障机制有关事项，分析职工医保基金运行情况，细致测算相关数据，在借鉴先进地区经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，市政府办公室印发了《实施细则》，推动建立健全可持续的门诊共济保障机制。

二、主要内容

《实施细则》共分七章二十四条，主要从六个方面提出了具体措施：

（一）改革职工医保个人账户计入办法。根据省文件规定，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度调整到统筹区根据本办法实施改革当年基本养老金平均水平的2%。依据人社部门提供的全市基本养老金平均水平相关数据计算，退休人员个人账户定额划入标准为党政机关和全额拨款事业单位78元、其他用人单位51元。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入标准。

（二）严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（三）增强门诊共济保障功能。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金用于参保人员享受普通门诊统筹待遇。

（四）建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制。将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，普通门诊统筹所需基金由原职工医保规定的划入个人账户的统筹基金划转。普通门诊统筹起付标准为100元，统筹基金政策范围内最高支付限额在职职工800元、退休人员1000元。在职职工基金支付比例为50%，退休人员基金支付比例为60%。

（五）调整灵活就业人员缴费比例。根据省文件精神，自2022年1月1日起，我市灵活就业人员缴纳职工医保，统一调整为在一个缴费年度内按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资9%的费率缴费，建立基本医疗保险个人账户，享受门诊统筹待遇。

（六）加强管理与监督。完善管理服务措施，市医保经办机构负责建立统一规范的普通门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。完善医保定点机构管理和考核办法，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行。

三、出台意义

《实施细则》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实省委、省政府和市委、市政府部署要求，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》